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Personne à prévenir en cas d’urgence
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Cocher oui si vous avez l'intention d'éventuellement rejoindre le club en tant qu'adhérent
Oui
Non
Licence AIDA / FFESSM
Attestation de licence
Baptème
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Oui
Non
Cocher oui si vous n'avez jamais pratiqué l'apnée en mer en club.
Certificat médical (modèle en haut de page)
Encadrant: diplôme instructeur
Encadrant: assurance professionnelle
Mineur: Autorisation parentale
Etudiant: Attestation ou photocopie de la carte d’étudiant
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Champ requis
Contact
contact@cipapnea.fr
Daniel JACQUIN (Secrétaire) :
06 15 87 29 27
Virginie PERROT (Secrétaire) :
06 40 50 94 60
Sonny BALLESTRA (Trésorier):
06 10 41 62 39
Loup DUBOUCHERON (Trésorier):
06 98 10 99 90
Charline PEUREY (Vice-présidente):
06 40 62 44 94
Thomas BOUCHARD (Président):
06 49 09 95 81