Inscription

S'inscrire au CIPA

Nouvel utilisateur ?Je certifie avoir pris connaissance des documents et je m’engage à les respecter*

Choisissez un Nom d’utilisateur*

Courriel*

Mot de passe*

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Lieu de naissance

Adresse 1*

Ville*

Code postal*

Pays*

Phone*

Niveau de pratique

Personne à prévenir en cas d’urgence

Téléphone d’urgence*

Demande de cotisation annuelle*

Cocher oui si vous avez l'intention d'éventuellement rejoindre le club en tant qu'adhérent
Oui
Non

Licence AIDA / FFESSM

Attestation de licence

Baptème

Oui
Non
Note : Le baptême n'est accessible qu'aux personnes n'ayant jamais pratiqué l'apnée en club. En cas de baptême vous pouvez choisir un fichier sans importance à la place du certificat médical.

Certificat médical (modèle en haut de page)*

Encadrant: diplôme instructeur

Encadrant: assurance professionnelle

Mineur: Autorisation parentale

Etudiant: Attestation ou photocopie de la carte d’étudiant

*Champ requis

Inscription

S'inscrire au CIPA

Refund Reason

Contact